Come usare la cartella clinica correttamente

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La cartella clinica è un documento di fondamentale importanza. Ecco gli obblighi richiesti ai medici e agli assistiti per garantire la sicurezza

La cartella clinica registra la storia medica del malato ed è un documento molto importante che contiene, appunto, tutte le informazioni riguardanti le condizioni di salute del paziente ricoverato.
La cartella clinica deve riportare:

  • la motivazione del ricovero
  • lo stato di salute del malato e anche i dati relativi alla famiglia
  • l’esame obiettivo
  • l’ipotesi di diagnosi
  • le cure fatte con nome e dosaggio dei farmaci utilizzati
  • gli esami fatti e i relativi referti
  • i consensi informati (dichiarazioni di volontà del malato)
  • gli esiti della cura somministrata e diagnosi finale (scheda di dimissione e indicazioni su eventuali cure da continuare a casa)

La cartella clinica, inoltre, va aggiornata giorno per giorno dagli operatori sanitari; deve contenere informazioni complete, essere leggibile in ogni sua parte compresi timbri e firme del personale sanitario

 

  • La cartella clinica è un documento riservato. Parenti e medici esterni possono visionarla solo con delega del malato. Può essere visionata direttamente dal malato, dai genitori o tutori legali, nel caso di un minorenne.
  • Divulgare il contenuto a persone che non ne abbiano diritto costituisce un reato perseguibile penalmente
  • Essendo un atto pubblico, ogni mancanza di informazione, incompletezza o alterazione costituisce reato
  • Per evitare eventuali manomissioni anche gli errori e le rettifiche devono risultare visibili e non essere eliminati con correttori o gomme.

Come ottenerla?

  • Il rilascio della cartella clinica è obbligatorio perché richiederla è un diritto del cittadino.
  • Può essere richiesta subito dopo le dimissioni facendo domanda con un apposito modulo attraverso un ufficio preposto a questo servizio (in alcuni casi l’Urp- servizio relazioni con il pubblico)
  • I tempi di consegna possono variare a seconda di quanto è previsto dalle singole Asl e dalla normativa della Regione ma non devono superare i 30 giorni.
  • Per ottenerla è prevista una quota. In alcune regioni è previsto un tetto limite di 20 euro (che non comprende la copia delle radiografie o di altri esami)
  • Nel caso in cui ci siano referti che non si possono duplicare, l’ospedale può richiedere garanzie particolari, a sua tutela (liberatoria da firmare o norma che consente al cittadino di visionare il materiale solo all’interno della struttura).

In caso di ritardo immotivato nella consegna, di rifiuto o difficoltà inspiegabili che la struttura sanitaria pone di fronte alla richiesta presentata regolarmente, i cittadini possono sporgere una denuncia per “omissione di atti d’ufficio” all’autorità giudiziaria, ai sensi dell’art. 328 del Codice penale.

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